nouvèl

Nemoni nozokomial se enfeksyon nozokomial ki pi komen e ki pi grav la, pami yo nemoni ki asosye ak vantilatè (VAP) reprezante 40%. VAP ki koze pa patojèn refraktè yo toujou yon pwoblèm klinik difisil. Pandan plizyè ane, gid yo te rekòmande yon seri entèvansyon (tankou sedasyon sible, elevasyon tèt) pou anpeche VAP, men VAP rive nan jiska 40% pasyan ki gen entubasyon trakeal, sa ki lakòz sejou lopital ki pi long, ogmantasyon nan itilizasyon antibyotik, ak lanmò. Moun yo toujou ap chèche mezi prevantif ki pi efikas.

Nemoni ki asosye avèk vantilatè (VAP) se yon nouvo nemoni ki devlope 48 èdtan apre entubasyon tracheal epi li se enfeksyon nosokomial ki pi komen e ki pi mòtèl nan inite swen entansif (ICU). Gid Sosyete Ameriken pou Maladi Enfektyez 2016 yo te fè distenksyon ant VAP ak definisyon nemoni ki pran nan lopital (HAP) (HAP sèlman refere a nemoni ki rive apre entène lopital san yon tib tracheal epi li pa gen rapò ak vantilasyon mekanik; VAP se nemoni apre entubasyon tracheal ak vantilasyon mekanik), epi Sosyete Ewopeyen an ak Lachin kwè ke VAP toujou yon kalite espesyal HAP [1-3].

Nan pasyan k ap resevwa vantilasyon mekanik, ensidans VAP a varye ant 9% ak 27%, to mòtalite a estime a 13%, epi li ka mennen nan yon ogmantasyon nan itilizasyon antibyotik sistemik, vantilasyon mekanik pwolonje, sejou pwolonje nan inite swen entansif, ak ogmantasyon depans [4-6]. HAP/VAP nan pasyan ki pa gen sistèm iminitè a anjeneral koze pa enfeksyon bakteri, epi distribisyon patojèn komen yo ak karakteristik rezistans yo varye selon rejyon an, klas lopital la, popilasyon pasyan an, ak ekspozisyon a antibyotik, epi chanje sou tan. Pseudomonas aeruginosa te domine patojèn ki gen rapò ak VAP an Ewòp ak Amerik, pandan ke plis Acinetobacter baumannii te izole nan lopital tersiè nan Lachin. Yon tyè a yon mwatye nan tout lanmò ki gen rapò ak VAP yo dirèkteman koze pa enfeksyon an, ak to mòtalite ka ki koze pa Pseudomonas aeruginosa ak acinetobacter ki pi wo [7,8].

Akòz gwo eterogeneite VAP a, espesifikasyon dyagnostik manifestasyon klinik li yo, imajri ak tès laboratwa yo ba, epi seri dyagnostik diferansyèl la laj, sa ki fè li difisil pou dyagnostike VAP a tan. An menm tan, rezistans bakteri a poze yon gwo defi pou tretman VAP a. Yo estime ke risk pou devlope VAP a se 3%/jou pandan 5 premye jou yo nan itilizasyon vantilasyon mekanik, 2%/jou ant 5 ak 10 jou, ak 1%/jou pou rès tan an. Pik ensidans lan jeneralman rive apre 7 jou vantilasyon, kidonk gen yon fenèt kote yo ka anpeche enfeksyon an bonè [9,10]. Anpil etid te gade prevansyon VAP a, men malgre plizyè dizèn ane rechèch ak tantativ pou anpeche VAP (tankou evite entubasyon, anpeche re-entubasyon, diminye sedasyon, leve tèt kabann nan pa 30° a 45°, ak swen oral), ensidans lan pa sanble diminye epi chay medikal ki asosye a rete trè wo.

Depi ane 1940 yo, yo te itilize antibyotik pou respire pou trete enfeksyon kwonik nan pasaj lè yo. Paske li ka maksimize livrezon medikaman yo nan sit sib enfeksyon an (sa vle di pasaj lè a) epi redwi efè segondè sistemik yo, li te montre bon valè aplikasyon nan yon varyete maladi. Kounye a, Administrasyon Manje ak Medikaman Etazini (FDA) ak Ajans Medikaman Ewopeyen an (EMA) apwouve antibyotik pou respire pou itilizasyon nan fibwoz sistik. Antibyotik pou respire ka diminye anpil chaj bakteri ak frekans egzaserbasyon nan bwonchiektazi san yo pa ogmante evènman negatif an jeneral, epi direktiv aktyèl yo te rekonèt yo kòm tretman premye liy pou pasyan ki gen enfeksyon pseudomonas aeruginosa ak egzaserbasyon souvan; Antibyotik pou respire pandan peryòd peryoperativ transplantasyon poumon an kapab itilize tou kòm medikaman adjuvan oswa pwofilaktik [11,12]. Men, nan direktiv VAP Etazini 2016 yo, ekspè yo pa t gen konfyans nan efikasite antibyotik adjuvan pou respire yo akòz mank gwo esè kontwole owaza. Esè Faz 3 a (INHALE) ki te pibliye an 2020 an pa t jwenn rezilta pozitif tou (antibyotik entravenoz ak amikasin pou enfeksyon bakteri Gram-negatif ki te koze pa pasyan VAP, yon esè efikasite faz 3 doub avèg, randomize, kontwole ak plasebo, yon total 807 pasyan, medikaman sistemik + asistans pou respire amikasin pandan 10 jou).

Nan kontèks sa a, yon ekip ki te dirije pa chèchè ki soti nan Sant Lopital Inivèsite Rejyonal Tours (CHRU) an Frans te adopte yon estrateji rechèch diferan epi yo te fè yon esè efikasite kontwole owaza, miltisantrik, doub avèg, inisye pa chèchè (AMIKINHAL). Yo te konpare amikasin pou respire oswa plasebo pou prevansyon VAP nan 19 icus an Frans [13].

Yon total 847 pasyan adilt ki te sibi vantilasyon mekanik envaziv ant 72 ak 96 èdtan te asiyen owaza 1:1 pou yo te ka resevwa amikasin nan inalasyon (N= 417,20 mg/kg pwa kò ideyal, QD) oswa pou yo te ka resevwa yon plasebo nan inalasyon (N=430, 0.9% ekivalan klori sodyòm) pandan 3 jou. Objektif prensipal la se te premye epizòd VAP depi nan kòmansman asiyasyon owaza a rive nan 28yèm jou a.

Rezilta esè a te montre ke nan 28 jou, 62 pasyan (15%) nan gwoup amikacin nan te devlope VAP epi 95 pasyan (22%) nan gwoup plasebo a te devlope VAP (diferans mwayèn siviv limite pou VAP te 1.5 jou; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

An tèm de sekirite, sèt pasyan (1.7%) nan gwoup amikasin lan ak kat pasyan (0.9%) nan gwoup plasebo a te fè eksperyans evènman negatif grav ki gen rapò ak esè a. Pami moun ki pa t gen blesi ren egi nan moman randomizasyon an, 11 pasyan (4%) nan gwoup amikasin lan ak 24 pasyan (8%) nan gwoup plasebo a te gen blesi ren egi nan jou 28 la (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Esè klinik la te gen twa pwen enpòtan. Premyèman, an tèm de konsepsyon etid la, esè AMIKINHAL la baze sou esè IASIS la (yon esè faz 2 paralèl owaza, doub avèg, kontwole pa plasebo ki enplike 143 pasyan). Pou evalye sekirite ak efikasite tretman sistemik amikasin-fosfomisin pou enfeksyon bakteri gram negatif ki koze pa VAP) ak esè INHALE la pou fini ak rezilta negatif, leson yo te aprann, ki konsantre sou prevansyon VAP, epi ki te jwenn rezilta relativman bon. Akòz karakteristik mòtalite ki wo ak long sejou lopital nan pasyan ki gen vantilasyon mekanik ak VAP, si inalasyon amikasin ka reyalize rezilta siyifikativman diferan nan rediksyon lanmò ak sejou lopital nan pasyan sa yo, li pral pi valab pou pratik klinik. Sepandan, etandone eterogeneite tretman ak swen anreta nan chak pasyan ak chak sant, gen yon kantite faktè konfizyon ki ka entèfere ak etid la, kidonk li ka difisil tou pou jwenn yon rezilta pozitif ki akòz antibyotik inalè. Se poutèt sa, yon etid klinik ki reyisi mande non sèlman yon konsepsyon etid ekselan, men tou seleksyon pwen final prensipal ki apwopriye.

Dezyèmman, byenke antibyotik aminoglikozid yo pa rekòmande kòm yon sèl dwòg nan divès gid VAP, antibyotik aminoglikozid yo ka kouvri patojèn komen nan pasyan VAP yo (tankou pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, elatriye), akoz absòpsyon limite yo nan selil epitelyal poumon yo, gwo konsantrasyon nan sit enfeksyon an, ak toksisite sistemik ki ba. Antibyotik aminoglikozid yo lajman pi pito pami antibyotik pou respire. Atik sa a konsistan avèk estimasyon konplè sou gwosè efè administrasyon entratracheal gentamisin nan ti echantiyon ki te pibliye pi bonè, ki demontre ansanm efè antibyotik aminoglikozid pou respire nan prevansyon VAP. Li ta dwe note tou ke pifò nan kontwòl plasebo yo chwazi nan esè ki gen rapò ak antibyotik pou respire yo se saline nòmal. Sepandan, si nou konsidere ke respirasyon atomize saline nòmal la li menm ka jwe yon sèten wòl nan dilution krache epi ede èkspèktoran, saline nòmal ka lakòz sèten entèferans nan analiz rezilta etid yo, ki ta dwe konsidere an pwofondè nan etid la.

Anplis de sa, adaptasyon lokal medikaman HAP/VAP la enpòtan, menm jan ak pwofilaksi antibyotik. An menm tan, kèlkeswa dire tan entubasyon an, ekoloji inite swen entansif lokal la se faktè risk ki pi enpòtan pou enfeksyon ak bakteri ki reziste plizyè dwòg. Se poutèt sa, tretman anpirik la ta dwe refere a done mikwobyoloji lopital lokal yo otank posib, epi li pa ka fè yon referans avèg ak gid yo oswa eksperyans lopital tersiè yo. An menm tan, pasyan ki malad grav ki bezwen vantilasyon mekanik souvan konbine avèk maladi miltisistèm, epi anba aksyon konbine plizyè faktè tankou eta estrès, ka gen tou yon fenomèn entèraksyon mikwòb entesten ak poumon yo. Gwo eterogeneite maladi ki koze pa sipèpozisyon entèn ak ekstèn detèmine tou ke pwomosyon klinik sou gwo echèl chak nouvo entèvansyon an se yon bon bout chemen pou ale.