nouvèl

Transplantasyon poumon se tretman yo aksepte pou maladi poumon avanse. Nan kèk dènye deseni yo, transplantasyon poumon te fè pwogrè remakab nan depistaj ak evalyasyon moun ki resevwa transplantasyon, seleksyon, prezèvasyon ak plasman poumon donatè, teknik chirijikal, jesyon postoperatwa, jesyon konplikasyon, ak imunosupresyon.

Nan plis pase 60 ane, transplantasyon poumon evolye soti nan yon tretman eksperimantal pou rive nan tretman estanda aksepte pou maladi poumon ki menase lavi. Malgre pwoblèm komen tankou disfonksyon grèf prensipal, disfonksyon poumon kwonik transplantasyon (CLAD), ogmantasyon risk enfeksyon opòtinis, kansè, ak pwoblèm sante kwonik ki gen rapò ak imunosupresyon, gen pwomès pou amelyore siviv pasyan yo ak kalite lavi yo atravè seleksyon moun k ap resevwa yo. Pandan ke transplantasyon poumon yo ap vin pi komen atravè lemond, kantite operasyon yo toujou pa kenbe vitès ak demann k ap grandi a. Revizyon sa a konsantre sou sitiyasyon aktyèl la ak dènye avansman nan transplantasyon poumon, ansanm ak opòtinite nan lavni pou aplikasyon efikas terapi difisil men ki potansyèlman chanje lavi sa a.

Evalyasyon ak seleksyon moun ki ka resevwa benefis yo
Piske poumon donatè ki apwopriye yo relativman ra, sant transplantasyon yo gen obligasyon etik pou yo asiyen ògàn donatè bay moun ki gen plis chans pou yo jwenn yon benefis nèt nan transplantasyon an. Definisyon tradisyonèl pou moun ki gen potansyèl sa yo se ke yo gen yon risk estime ki plis pase 50% pou yo mouri ak maladi poumon nan lespas 2 zan ak yon chans ki plis pase 80% pou yo siviv 5 an apre transplantasyon an, sipoze ke poumon yo transplante yo fonksyone byen. Endikasyon ki pi komen pou transplantasyon poumon yo se fibwoz poumon, maladi poumon obstriktif kwonik, maladi vaskilè poumon, ak fibwoz sistik. Pasyan yo refere dapre fonksyon poumon ki diminye, fonksyon fizik ki diminye, ak pwogresyon maladi a malgre itilizasyon maksimòm medikaman ak terapi chirijikal; Lòt kritè espesifik maladi yo konsidere tou. Defi pronostik yo sipòte estrateji referans bonè ki pèmèt pi bon konsèy risk-benefis pou amelyore pran desizyon pataje enfòme ak opòtinite pou chanje baryè potansyèl pou rezilta transplantasyon siksè. Ekip miltidisiplinè a pral evalye bezwen pou yon transplantasyon poumon ak risk pasyan an pou konplikasyon apre transplantasyon akòz itilizasyon imunosupresè, tankou risk enfeksyon ki potansyèlman menase lavi. Depistaj pou disfonksyon ògàn ekstra-pulmonè, kondisyon fizik, sante mantal, iminite sistemik ak kansè enpòtan anpil. Evalyasyon espesifik atè kowonè ak serebral, fonksyon ren, sante zo, fonksyon èzofaj, kapasite psikososyal ak sipò sosyal enpòtan anpil, pandan y ap pran prekosyon pou kenbe transparans pou evite inegalite nan detèminasyon konvenyans pou transplantasyon.

Plizyè faktè risk pi danjere pase faktè risk endividyèl. Baryè tradisyonèl pou transplantasyon yo enkli laj avanse, obezite, yon istwa kansè, maladi grav, ak maladi sistemik ki lakoz yo, men faktè sa yo te fèk konteste dènyèman. Laj moun k ap resevwa transplantasyon an ap ogmante piti piti, e nan lane 2021, 34% nan moun k ap resevwa transplantasyon Ozetazini ap gen plis pase 65 an, sa ki endike yon anfaz k ap ogmante sou laj byolojik olye de laj kwonolojik. Kounye a, anplis distans mache sis minit la, souvan gen yon evalyasyon frajilite ki pi fòmèl, ki konsantre sou rezèv fizik ak repons yo espere a faktè estrès yo. Frajilite asosye avèk move rezilta apre transplantasyon poumon, epi frajilite anjeneral asosye avèk konpozisyon kò a. Metòd pou kalkile obezite ak konpozisyon kò a kontinye evolye, yo konsantre mwens sou BMI epi plis sou kontni grès ak mas miskilè. Zouti ki pwomèt pou mezire feblès, oligomyoz, ak rezistans yo ap devlope pou pi byen predi kapasite pou refè apre transplantasyon poumon. Avèk reyabilitasyon poumon preoperatwa, li posib pou modifye konpozisyon kò a ak febli, kidonk amelyore rezilta yo.

Nan ka yon maladi grav egi, detèmine nivo feblès la ak kapasite pou refè a se patikilyèman difisil. Transplantasyon nan pasyan k ap resevwa vantilasyon mekanik te ra anvan, men kounye a yo vin pi komen. Anplis de sa, itilizasyon sipò lavi ekstrakòporèl kòm yon tretman tranzisyon anvan transplantasyon an ogmante nan dènye ane yo. Avansman nan teknoloji ak aksè vaskilè fè li posib pou pasyan konsyan, ki chwazi ak anpil atansyon k ap sibi sipò lavi ekstrakòporèl, patisipe nan pwosedi konsantman enfòme ak reyabilitasyon fizik, epi reyalize rezilta apre transplantasyon menm jan ak sa yo ki nan pasyan ki pa t bezwen sipò lavi ekstrakòporèl anvan transplantasyon an.
Anvan, yo te konsidere maladi sistemik konkonitan kòm yon kontr-endikasyon absoli, men kounye a yo dwe evalye espesyalman enpak li sou rezilta apre transplantasyon. Etandone ke imunosupresyon ki gen rapò ak transplantasyon ogmante chans pou kansè a repran, gid anvan yo sou kansè pre-egzistan yo te mete aksan sou egzijans pou pasyan yo pa gen kansè pandan senk ane anvan yo mete yo sou lis datant transplantasyon. Sepandan, kòm terapi kansè yo vin pi efikas, kounye a yo rekòmande pou evalye chans pou kansè a repran sou yon baz espesifik pou chak pasyan. Tradisyonèlman, yo te konsidere maladi otoiminitè sistemik kòm kontr-endikasyon, yon pwendvi ki pwoblèmatik paske maladi poumon avanse gen tandans limite esperans lavi pasyan sa yo. Nouvo gid yo rekòmande pou transplantasyon poumon an ta dwe fèt anvan yon evalyasyon maladi ak tretman ki pi sib pou diminye manifestasyon maladi ki ka afekte rezilta yo negativman, tankou pwoblèm èzofaj ki asosye avèk sklerodèmi.
Antikò sikile kont sèten souklas HLA ka fè kèk moun ki ka resevwa yon tretman alèjik ak sèten ògàn donatè, sa ki lakòz tan datant ki pi long, mwens chans pou yo fè transplantasyon, rejè ògàn egi, ak yon risk ogmante pou CLAD. Sepandan, gen kèk transplantasyon ant antikò kandida pou resevwa tretman ak kalite donatè ki te bay rezilta menm jan ak rejim desensibilizasyon preoperatwa, tankou echanj plasma, imunoglobulin entravenoz, ak terapi selil anti-B.

Seleksyon ak aplikasyon poumon donatè a
Don ògàn se yon aksyon altruis. Jwenn konsantman donatè a epi respekte otonomi yo se faktè etik ki pi enpòtan yo. Poumon donatè yo ka domaje pa chòk nan pwatrin, RCP, aspirasyon, anbolis, blesi oswa enfeksyon ki gen rapò ak vantilatè, oswa blesi newwojèn, kidonk anpil poumon donatè pa apwopriye pou transplantasyon. ISHLT (Sosyete Entènasyonal pou Transplantasyon Kè ak Poumon)
Transplantasyon poumon defini kritè donatè yo jeneralman aksepte, ki varye de yon sant transplantasyon a yon lòt. Anfèt, se trè kèk donatè ki satisfè kritè "ideyal" yo pou donasyon poumon (Figi 2). Yo te rive ogmante itilizasyon poumon donatè yo grasa relaksasyon kritè donatè yo (sa vle di, donatè ki pa satisfè estanda ideyal konvansyonèl yo), evalyasyon atansyon, swen aktif donatè a, ak evalyasyon in vitro (Figi 2). Yon istwa fimen aktif pa donatè a se yon faktè risk pou disfonksyon grèf prensipal nan moun k ap resevwa a, men risk lanmò akòz itilizasyon ògàn sa yo limite epi yo ta dwe peze kont konsekans mòtalite yon long tann pou yon poumon donatè nan men yon moun ki pa janm fimen. Itilizasyon poumon ki soti nan donatè ki pi gran (ki gen plis pase 70 an) ki te chwazi ak anpil atansyon epi ki pa gen okenn lòt faktè risk ka reyalize rezilta siviv ak fonksyon poumon moun k ap resevwa a menm jan ak sa yo ki soti nan donatè ki pi jèn.

Bon swen pou plizyè donatè ògàn ak konsiderasyon posiblite pou donasyon poumon esansyèl pou asire ke poumon donatè yo gen yon gwo chans pou yo apwopriye pou transplantasyon. Pandan ke kèk nan poumon yo bay kounye a satisfè definisyon tradisyonèl yon poumon donatè ideyal, detann kritè ki depase kritè tradisyonèl sa yo ta ka mennen nan yon itilizasyon siksè nan ògàn yo san yo pa konpwomèt rezilta yo. Metòd estanda pou prezèvasyon poumon ede pwoteje entegrite ògàn nan anvan yo enplante li nan moun k ap resevwa a. Yo ka transpòte ògàn yo nan sant transplantasyon nan diferan kondisyon, tankou prezèvasyon kriyostatik oswa pèfizyon mekanik nan ipotermi oswa tanperati kò nòmal. Poumon ki pa konsidere kòm apwopriye pou transplantasyon imedya yo ka evalye pi lwen objektivman epi yo ka trete ak pèfizyon poumon in vitro (EVLP) oswa konsève pou peryòd tan ki pi long pou simonte baryè òganizasyonèl pou transplantasyon. Kalite transplantasyon poumon, pwosedi a, ak sipò intraoperatwa tout depann de bezwen pasyan an ak eksperyans ak preferans chirijyen an. Pou moun ki potansyèlman resevwa transplantasyon poumon ki gen maladi ki deteryore dramatikman pandan y ap tann yon transplantasyon, sipò lavi ekstrakòporèl ka konsidere kòm yon tretman tranzisyon pre-transplantasyon. Konplikasyon postoperatwa bonè yo ka gen ladan senyen, blokaj nan respiratwa oswa anastomoz vaskilè, ak enfeksyon blesi. Domaj nan nè frenik oswa vag nan pwatrin lan ka mennen nan lòt konplikasyon, ki afekte fonksyon dyafram ak vidman gastrik, respektivman. Poumon donatè a ka gen yon blesi poumon egi bonè apre enplantasyon ak reperfizyon, sa vle di disfonksyon grèf prensipal. Li enpòtan pou klase ak trete gravite disfonksyon grèf prensipal la, ki asosye avèk yon gwo risk lanmò bonè. Paske domaj potansyèl nan poumon donatè a rive nan kèk èdtan apre premye blesi nan sèvo a, jesyon poumon an ta dwe gen ladan bon jan paramèt vantilasyon, reekspansyon alveolè, bwonkoskopi ak aspirasyon ak lavaj (pou kilti echantiyon), jesyon likid pasyan an, ak ajisteman pozisyon pwatrin. ABO vle di gwoup san A, B, AB ak O, CVP vle di presyon ven santral, DCD vle di poumon donatè ki soti nan lanmò kadyak, ECMO vle di oksijenasyon manbràn ekstrakòporèl, EVLW vle di dlo poumon ekstravaskilè, PaO2/FiO2 vle di rapò presyon oksijèn pasyèl atèryèl ak konsantrasyon oksijèn respire, epi PEEP vle di presyon pozitif nan fen ekspirasyon. PiCCO reprezante pwodiksyon kadyak fòm ond endèks batman kè a.
Nan kèk peyi, itilizasyon poumon donatè kontwole (DCD) la ogmante a 30-40% nan pasyan ki mouri ak maladi kè, epi yo reyalize menm pousantaj rejè ògàn egi, CLAD, ak siviv. Tradisyonèlman, yo ta dwe evite ògàn ki soti nan donatè ki enfekte ak viris enfeksyon pou transplantasyon bay moun ki pa enfekte; Sepandan, nan dènye ane yo, medikaman antiviral ki aji dirèkteman kont viris epatit C (VHC) la pèmèt yo transplante poumon donatè ki pozitif pou VHC bay moun ki negatif pou VHC. Menm jan an tou, yo ka transplante poumon donatè ki pozitif pou viris iminodefisyans imen (VIH) bay moun ki pozitif pou VIH, epi yo ka transplante poumon donatè ki pozitif pou viris epatit B (HBV) bay moun ki te pran vaksen kont HBV ak moun ki gen iminite. Te gen rapò sou transplantasyon poumon nan men donatè ki enfekte aktif oswa ki te deja enfekte ak SARS-CoV-2. Nou bezwen plis prèv pou detèmine sekirite enfekte poumon donatè yo ak viris enfeksyon pou transplantasyon.
Akòz konpleksite pou jwenn plizyè ògàn, li difisil pou evalye kalite poumon donatè yo. Sèvi ak yon sistèm pèfizyon poumon in vitro pou evalyasyon pèmèt yon evalyasyon pi detaye sou fonksyon poumon donatè a ak potansyèl pou repare li anvan yo itilize li (Figi 2). Piske poumon donatè a trè sansib a blesi, sistèm pèfizyon poumon in vitro a bay yon platfòm pou administrasyon terapi byolojik espesifik pou repare poumon donatè ki domaje a (Figi 2). De esè randomize yo montre ke pèfizyon poumon in vitro nan tanperati nòmal kò a nan poumon donatè ki satisfè kritè konvansyonèl yo an sekirite epi ekip transplantasyon an ka pwolonje tan prezèvasyon an nan fason sa a. Prezève poumon donatè yo nan ipotermi ki pi wo (6 a 10°C) olye de 0 a 4°C sou glas te rapòte pou amelyore sante mitokondriyal, diminye domaj, epi amelyore fonksyon poumon. Pou transplantasyon semi-selektif lajounen, prezèvasyon lannwit ki pi long te rapòte pou reyalize bon rezilta apre transplantasyon. Yon gwo esè sekirite ki pa enferyè ki konpare prezèvasyon nan 10°C ak kriyoprezèvasyon estanda ap fèt kounye a (nimewo anrejistreman NCT05898776 nan ClinicalTrials.gov). Moun yo ap ankouraje rekiperasyon ògàn rapidman atravè sant swen pou plizyè donè ògàn epi amelyore fonksyon ògàn yo atravè sant reparasyon ògàn, pou yo ka itilize ògàn ki gen pi bon kalite pou transplantasyon. Yo toujou ap evalye enpak chanjman sa yo nan ekosistèm transplantasyon an.
Pou prezève ògàn DCD kontwolab yo, yo ka itilize pèfizyon lokal nan tanperati nòmal kò a in situ atravè oksijenasyon manbràn ekstrakòporèl (ECMO) pou evalye fonksyon ògàn nan vant yo epi sipòte akizisyon dirèk ak prezèvasyon ògàn torasik yo, tankou poumon yo. Eksperyans ak transplantasyon poumon apre pèfizyon lokal nan tanperati nòmal kò a nan pwatrin lan ak nan vant lan limite epi rezilta yo melanje. Gen enkyetid ke pwosedi sa a ka lakòz domaj bay donatè ki mouri yo epi vyole prensip etik debaz yo nan prelèvman ògàn; Se poutèt sa, pèfizyon lokal nan tanperati nòmal kò a poko otorize nan anpil peyi.

Kansè
Ensidans kansè nan popilasyon an apre transplantasyon poumon pi wo pase nan popilasyon jeneral la, epi pronostik la gen tandans pou l move, sa reprezante 17% nan lanmò yo. Kansè nan poumon ak maladi lenfoproliferatif apre transplantasyon (PTLD) se kòz ki pi komen nan lanmò ki gen rapò ak kansè. Iminosupresyon alontèm, efè fimen anvan, oswa risk pou yon maladi poumon ki kache, tout bagay sa yo mennen nan risk pou devlope kansè nan poumon nan pwòp poumon yon moun ki resevwa poumon, men nan ka ki ra, kansè nan poumon subklinik ki transmèt pa yon donatè ka rive tou nan poumon ki resevwa transplantasyon. Kansè po ki pa melanom se kansè ki pi komen nan mitan moun ki resevwa transplantasyon, kidonk siveyans regilye kansè po a esansyèl. PTLD selil B ki koze pa viris Epstein-Barr la se yon kòz enpòtan nan maladi ak lanmò. Malgre ke PTLD ka geri ak yon imunosupresyon minimòm, terapi sible selil B ak rituximab, chimyoterapi sistemik, oswa toude anjeneral nesesè.
Siviv ak rezilta alontèm
Siviv apre transplantasyon poumon rete limite konpare ak lòt transplantasyon ògàn, ak yon medyàn 6.7 ane, epi pa gen anpil pwogrè ki fèt nan rezilta alontèm pasyan yo pandan twa deseni. Sepandan, anpil pasyan te fè eksperyans amelyorasyon siyifikatif nan kalite lavi, eta fizik, ak lòt rezilta rapòte pa pasyan yo; Pou fè yon evalyasyon ki pi konplè sou efè terapetik transplantasyon poumon, li nesesè pou peye plis atansyon sou rezilta rapòte pa pasyan sa yo. Yon bezwen klinik enpòtan ki poko satisfè se adrese lanmò moun k ap resevwa a akòz konplikasyon fatal nan echèk grèf reta oswa imunosupresyon pwolonje. Pou moun k ap resevwa transplantasyon poumon, yo ta dwe bay swen aktif alontèm, ki mande travay ann ekip pou pwoteje sante jeneral moun k ap resevwa a lè yo siveye ak kenbe fonksyon grèf la yon bò, minimize efè negatif imunosupresyon an epi sipòte sante fizik ak mantal moun k ap resevwa a yon lòt bò (Figi 1).
Direksyon nan lavni
Transplantasyon poumon se yon tretman ki fè anpil pwogrè nan yon ti tan, men ki poko rive nan tout potansyèl li. Mank poumon donatè ki apwopriye yo rete yon gwo defi, epi yo toujou ap devlope nouvo metòd pou evalye ak pran swen donatè yo, trete ak repare poumon donatè yo, epi amelyore prezèvasyon donatè yo. Li nesesè pou amelyore politik alokasyon ògàn yo lè yo amelyore matche ant donatè ak moun k ap resevwa yo pou ogmante benefis nèt yo plis toujou. Gen yon enterè k ap grandi nan dyagnostik rejè oswa enfeksyon atravè dyagnostik molekilè, patikilyèman ak ADN lib ki sòti nan donatè, oswa nan gide minimizasyon imunosupresyon an; Sepandan, itilite dyagnostik sa yo kòm yon konpleman nan metòd siveyans grèf klinik aktyèl yo rete pou detèmine.
Domèn transplantasyon poumon an devlope grasa fòmasyon konsòsyòm (pa egzanp, nimewo anrejistreman ClinicalTrials.gov NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) ki pèmèt moun travay ansanm, sa ap ede nan prevansyon ak tretman disfonksyon grèf prensipal, previzyon CLAD, dyagnostik bonè ak pwen entèn (andotipaj), rafinman sendwòm. Yo fè pwogrè pi rapid nan etid disfonksyon grèf prensipal, rejè medyatè pa antikò, mekanis ALAD ak CLAD. Minimize efè segondè yo ak diminye risk ALAD ak CLAD atravè terapi imunosupresè pèsonalize, ansanm ak defini rezilta ki santre sou pasyan an epi enkòpore yo nan mezi rezilta yo, pral kle pou amelyore siksè alontèm transplantasyon poumon an.