nouvèl

Repons dwòg ak eozinofili ak sentòm sistemik (DRESS), ke yo rele tou sendwòm ipèrsansibilite pwovoke pa dwòg, se yon reyaksyon negatif kutane grav ki medyatè pa selil T, karakterize pa gratèl, lafyèv, patisipasyon ògàn entèn yo, ak sentòm sistemik apre itilizasyon pwolonje sèten dwòg.
DRESS rive nan apeprè 1 sou 1,000 a 1 sou 10,000 pasyan k ap resevwa medikaman, tou depann de kalite dwòg ki pwovoke sentòm nan. Majorite ka DRESS yo te koze pa senk dwòg, nan lòd ensidans desandan: alopurinol, vankomisin, lamotrijin, karbamazepin, ak trimetopridin-sulfametoksazòl. Malgre ke DRESS relativman ra, li reprezante jiska 23% nan reyaksyon po a dwòg nan pasyan lopital yo. Sentòm prodromal DRESS (repons dwòg ak eozinofili ak sentòm sistemik) gen ladan lafyèv, malèz jeneral, gòj fè mal, difikilte pou vale, gratèl, boule nan po a, oswa yon konbinezon de sa ki anwo yo. Apre etap sa a, pasyan yo souvan devlope yon gratèl ki sanble ak lawoujòl ki kòmanse sou tors la ak figi a epi ki gaye piti piti, evantyèlman kouvri plis pase 50% nan po a sou kò a. Èdèm nan figi a se youn nan karakteristik DRESS epi li ka agrave oswa mennen nan yon nouvo pli oblik nan lòb zòrèy la, sa ki ede distenge DRESS ak yon gratèl dwòg ki sanble ak lawoujòl ki pa konplike.

Pasyan ki gen DRESS ka prezante ak yon varyete lezyon, tankou urtikè, ekzema, chanjman likenoid, dèrmatit èksfolyatif, eritem, lezyon ki gen fòm sib, purpura, anpoul, pustil, oswa yon konbinezon de sa yo. Plizyè lezyon po ka prezan nan menm pasyan an an menm tan oswa chanje pandan maladi a ap pwogrese. Nan pasyan ki gen po pi fonse, eritem bonè a ka pa aparan, kidonk li bezwen egzamine ak anpil atansyon nan bon kondisyon ekleraj. Pustil yo komen sou figi, kou ak zòn pwatrin.

Nan yon etid prospektif ak valide nan Rejis Ewopeyen pou Reyaksyon Advers Kutan Grav (RegiSCAR), 56% nan pasyan DRESS yo te devlope yon enflamasyon ak ewozyon mikez modere, ak 15% nan pasyan yo ki te gen enflamasyon mikez ki enplike plizyè sit, pi souvan orofarinks la. Nan etid RegiSCAR la, majorite pasyan DRESS yo te gen yon elajisman ganglyon lenfatik sistemik, e nan kèk pasyan, elajisman ganglyon lenfatik menm anvan sentòm po yo. Gratèl la anjeneral dire plis pase de semèn epi li gen yon peryòd rekiperasyon ki pi long, lè desquamasyon sifasyal la se karakteristik prensipal la. Anplis de sa, byenke li trè ra, gen yon ti kantite pasyan ki gen DRESS ki ka pa akonpaye pa yon gratèl oswa eozinofili.

Lezyon sistemik DRESS yo anjeneral enplike sistèm san, fwa, ren, poumon ak kè a, men prèske tout sistèm ògàn (ki gen ladan sistèm andokrinyen, gastwoentestinal, newolojik, okilè ak rimatismal) ka enplike. Nan etid RegiSCAR la, 36 pousan pasyan yo te gen omwen yon ògàn ekstrakutan ki enplike, epi 56 pousan te gen de oswa plis ògàn ki enplike. Lenfositoz atipik se anomali ematolojik ki pi komen e ki pi bonè, alòske eozinofili anjeneral rive nan dènye etap maladi a epi li ka pèsiste.
Apre po a, fwa a se ògàn solid ki pi souvan afekte a. Nivo anzim fwa ki wo ka rive anvan gratèl la parèt, anjeneral nan yon degre ki pi lejè, men pafwa li ka rive jiska 10 fwa limit siperyè nòmal la. Kalite blesi fwa ki pi komen an se kolestaz, ki te swiv pa kolestaz melanje ak blesi epatoselilè. Nan ka ki ra, ensifizans egi nan fwa ka grav ase pou mande yon transplantasyon fwa. Nan ka DRESS ak disfonksyon fwa, klas dwòg patojèn ki pi komen an se antibyotik. Yon revizyon sistematik te analize 71 pasyan (67 granmoun ak 4 timoun) ki gen sekèl ren ki gen rapò ak DRES. Malgre ke pifò pasyan yo gen domaj nan fwa ansanm, 1 sou 5 pasyan prezante ak sèlman yon patisipasyon ren izole. Antibyotik yo te dwòg ki pi komen ki asosye ak domaj ren nan pasyan DRESS, ak vankomisin ki lakòz 13 pousan nan domaj ren, ki te swiv pa alopurinol ak antikonvilsan. Blesi ren egi te karakterize pa yon ogmantasyon nan nivo kreyatinin serik oswa yon diminisyon nan to filtraj glomerilè, epi kèk ka te akonpaye pa proteinuri, oliguri, ematuri oswa tout twa. Anplis de sa, ka gen sèlman ematuri oswa proteinuri izole, oswa menm pa gen pipi. 30% nan pasyan ki afekte yo (21/71) te resevwa terapi ranplasman ren, e byenke anpil pasyan te reprann fonksyon ren yo, li pa t klè si te gen sekèl alontèm. Yo te rapòte enplikasyon poumon, karakterize pa souf kout, tous sèk, oswa toude, nan 32% nan pasyan DRESS. Anomali poumon ki pi komen nan egzamen imajri yo te enkli enfiltrasyon entèstisyèl, sendwòm detrès respiratwa egi ak efizyon pleural. Konplikasyon yo enkli nemoni entèstisyèl egi, nemoni entèstisyèl lenfositar, ak plewirit. Piske yo souvan mal dyagnostike DRESS poumon kòm nemoni, dyagnostik la mande yon wo degre vijilans. Prèske tout ka ki gen enplikasyon poumon yo akonpaye pa lòt disfonksyon ògàn solid. Nan yon lòt revizyon sistematik, jiska 21% nan pasyan DRESS yo te gen myokadit. Myokadit la ka retade pandan plizyè mwa apre lòt sentòm DRESS yo diminye, oswa menm pèsiste. Kalite yo varye ant myokadit eozinofilik egi (remisyon ak tretman imunosupresè kout tèm) ak myokadit eozinofilik nekrotizan egi (mòtalite plis pase 50% ak siviv medyàn sèlman 3 a 4 jou). Pasyan ki gen myokadit souvan prezante ak dispne, doulè nan pwatrin, takikardi, ak ipotansyon, akonpaye pa nivo anzim myokad ki wo, chanjman elektwokadyogram, ak anomali ekokadyogram (tankou efizyon perikad, disfonksyon sistolik, ipètwofi septal ventrikilè, ak ensifizans biventrikilè). Imajri rezonans mayetik kadyak ka revele lezyon andometriyal, men yon dyagnostik definitif anjeneral mande yon byopsi andometriyal. Enplikasyon poumon ak myokad mwens komen nan DRESS, epi minosiklin se youn nan ajan endiksyon ki pi komen yo.

Sistèm nòt RegiSCAR Ewopeyen an te valide epi li lajman itilize pou dyagnostik DRESS (Tablo 2). Sistèm nòt la baze sou sèt karakteristik: tanperati kò santral ki pi wo pase 38.5°C; Gangliyon lenfatik ki anfle nan omwen de kote; Eozinofili; Lenfositoz atipik; Gratèl (ki kouvri plis pase 50% nan sifas kò a, manifestasyon mòfolojik karakteristik, oswa rezilta istolojik ki konsistan avèk ipèrsansibilite dwòg); Enplikasyon ògàn ekstrakutan; Ak remisyon pwolonje (plis pase 15 jou).
Nòt la varye ant -4 ak 9, epi sètitid dyagnostik la ka divize an kat nivo: yon nòt anba 2 endike pa gen maladi, 2 a 3 endike maladi pwobab, 4 a 5 endike maladi trè pwobab, epi plis pase 5 endike yon dyagnostik DRESS. Nòt RegiSCAR la patikilyèman itil pou validasyon retrospektiv ka posib paske pasyan yo ka pa satisfè tout kritè dyagnostik yo byen bonè nan maladi a oswa yo pa resevwa yon evalyasyon konplè ki asosye ak nòt la.

Yo bezwen distenge DRESS ak lòt reyaksyon negatif grav sou po a, tankou SJS ak maladi ki gen rapò, nekroliz epidèm toksik (TEN), ak enpetigo èksfolyan jeneralize egi (AGEP) (Figi 1B). Peryòd enkubasyon pou DRESS anjeneral pi long pase pou lòt reyaksyon negatif grav sou po a. SJS ak TEN devlope rapidman epi anjeneral yo geri poukont yo nan 3 a 4 semèn, alòske sentòm DRESS yo gen tandans pèsiste pi plis. Malgre ke yo ka bezwen distenge patisipasyon mikez nan pasyan DRESS yo ak SJS oswa TEN, lezyon mikez oral nan DRESS yo anjeneral modere epi yo gen mwens senyen. Èdèm po make karakteristik DRESS ka mennen nan anpoul segondè katatonik ak ewozyon, alòske SJS ak TEN karakterize pa èksfolyasyon epidèm konplè ak tansyon lateral, souvan ki montre siy Nikolsky pozitif. Okontrè, AGEP anjeneral parèt kèk èdtan rive kèk jou apre ekspozisyon nan dwòg la epi li geri rapidman nan 1 a 2 semèn. Gratèl AGEP a koube epi li konpoze de pustil jeneralize ki pa limite a folikulèr cheve yo, ki yon ti jan diferan de karakteristik DRESS yo.
Yon etid prospektiv te montre ke 6.8% nan pasyan DRESS yo te gen karakteristik tou de SJS, TEN oswa AGEP, pami yo 2.5% te konsidere kòm gen reyaksyon negatif grav sou po ki sipèpoze. Itilizasyon kritè validasyon RegiSCAR ede idantifye kondisyon sa yo avèk presizyon.
Anplis de sa, gratèl dwòg ki sanble ak lawoujòl yo anjeneral parèt nan 1 a 2 semèn apre ekspozisyon nan dwòg la (re-ekspozisyon an pi rapid), men kontrèman ak DRESS, gratèl sa yo pa anjeneral akonpaye pa transaminaz ki wo, eozinofili ki ogmante, oswa yon tan rekiperasyon pwolonje nan sentòm yo. DRESS bezwen distenge tou de lòt zòn maladi yo, tankou lenfoistiyositoz emofagositik, lenfom selil T imunoblastik vaskilè, ak maladi grèf kont lame egi.

Poko gen yon konsansis ekspè oswa yon gid sou tretman DRESS; Rekòmandasyon tretman ki egziste deja yo baze sou done obsèvasyonèl ak opinyon ekspè yo. Pa gen ase etid konparatif pou gide tretman, kidonk apwòch tretman yo pa inifòm.
Tretman klè ak medikaman ki lakòz maladi
Premye etap ki pi enpòtan nan DRESS se idantifye epi sispann medikaman ki gen plis chans pou deklanche maladi a. Devlope tablo medikaman detaye pou pasyan yo ka ede nan pwosesis sa a. Avèk tablo medikaman yo, klinisyen yo ka dokimante sistematikman tout medikaman ki ka lakòz maladi a epi analize relasyon tanporèl ant ekspozisyon a medikaman ak gratèl, eozinofili, ak patisipasyon ògàn. Lè yo itilize enfòmasyon sa a, doktè yo ka chwazi medikaman ki gen plis chans pou deklanche DRESS epi sispann itilize medikaman sa a alè. Anplis de sa, klinisyen yo kapab tou al gade algoritm yo itilize pou detèmine kozasyon medikaman pou lòt reyaksyon negatif grav sou po a.

Medikaman - glikokortikoyid
Glikokortikoyid sistemik yo se prensipal mwayen pou pwovoke remisyon DRESS epi trete repetition. Malgre ke dòz inisyal konvansyonèl la se 0.5 a 1 mg/j/kg pa jou (mezire an ekivalan prednizòn), gen yon mank esè klinik ki evalye efikasite kortikoyid pou DRESS, ansanm ak etid sou diferan dòz ak rejim tretman. Dòz glikokortikoyid yo pa ta dwe redwi abitrèman jiskaske yo obsève amelyorasyon klinik klè, tankou rediksyon gratèl, peni eozinofil, ak restorasyon fonksyon ògàn yo. Pou diminye risk repetition, li rekòmande pou diminye dòz glikokortikoyid yo piti piti sou 6 a 12 semèn. Si dòz estanda a pa mache, Lè sa a, yo ka konsidere terapi glikokortikoyid "chòk", 250 mg chak jou (oswa ekivalan) pandan 3 jou, ki te swiv pa yon rediksyon gradyèl.
Pou pasyan ki gen DRESS modere, kortikosteroyid topikal ki trè efikas yo ka yon opsyon tretman efikas. Pa egzanp, Uhara et al. rapòte ke 10 pasyan DRESS te refè avèk siksè san glikokortikoyid sistemik. Sepandan, paske li pa klè ki pasyan ki ka evite tretman sistemik san danje, yo pa rekòmande pou yo itilize terapi topikal toupatou kòm yon altènativ.

Evite terapi glikokortikoyid ak terapi sib
Pou pasyan DRESS yo, sitou moun ki gen gwo risk pou konplikasyon (tankou enfeksyon) akòz itilizasyon gwo dòz kortikosteroyid, yo ka konsidere terapi pou evite kortikosteroyid. Malgre ke gen rapò ki montre ke imunoglobulin entravenoz (IVIG) ka efikas nan kèk ka, yon etid ouvè te montre ke terapi a gen yon gwo risk pou efè segondè, espesyalman tronboanbolism, sa ki fè anpil pasyan evantyèlman chanje pou terapi sistemik glikokortikoyid. Efikasite potansyèl IVIG a ka gen rapò ak efè eliminasyon antikò li, ki ede anpeche enfeksyon viral oswa reyaktivasyon viris la. Sepandan, akòz gwo dòz IVIG yo, li ka pa apwopriye pou pasyan ki gen ensifizans kadyak konjestif, ensifizans renal, oswa ensifizans epatik.
Lòt opsyon tretman yo enkli mikofenolat, siklosporin ak siklofosfamid. Lè siklosporin bloke aktivasyon selil T yo, li bloke transkripsyon jèn sitokin tankou interleukin-5, kidonk li diminye rekritman eozinofil ak aktivasyon selil T espesifik pou dwòg. Yon etid ki enplike senk pasyan trete ak siklosporin ak 21 pasyan trete ak glikokortikoyid sistemik te montre ke itilizasyon siklosporin te asosye avèk pi ba pousantaj pwogresyon maladi a, amelyorasyon mezi klinik ak laboratwa, ak sejou lopital ki pi kout. Sepandan, siklosporin pa konsidere kounye a kòm yon tretman premye liy pou DRESS. Azatioprin ak mikofenolat yo sitou itilize pou terapi antretyen olye ke terapi endiksyon.
Yo te itilize antikò monoklonal pou trete DRESS. Sa yo enkli Mepolizumab, Ralizumab, ak benazumab ki bloke interleukin-5 ak aks reseptè li a, inibitè Janus kinaz (tankou tofasitinib), ak antikò monoklonal anti-CD20 (tankou rituximab). Pami terapi sa yo, yo konsidere medikaman anti-interleukin-5 yo kòm terapi endiksyon ki pi aksesib, efikas e an sekirite. Mekanis efikasite a ka gen rapò ak ogmantasyon bonè nivo interleukin-5 nan DRESS, ki anjeneral pwovoke pa selil T espesifik pou medikaman. Interleukin-5 se prensipal regilatè eozinofil yo epi li responsab kwasans, diferansyasyon, rekritman, aktivasyon ak siviv yo. Medikaman anti-interleukin-5 yo souvan itilize pou trete pasyan ki toujou gen eozinofili oswa disfonksyon ògàn apre yo fin itilize glikokortikoyid sistemik.

Dire tretman an
Tretman DRESS la bezwen pèsonalize anpil epi ajiste dinamikman selon pwogresyon maladi a ak repons tretman an. Pasyan ki gen DRESS tipikman bezwen entène lopital, epi anviwon yon ka nan ka sa yo bezwen jesyon swen entansif. Pandan entène lopital la, yo evalye sentòm pasyan an chak jou, yo fè yon egzamen fizik konplè, epi yo kontwole endikatè laboratwa yo regilyèman pou evalye patisipasyon ògàn yo ak chanjman nan eozinofil yo.
Apre pasyan an fin kite lopital la, yon evalyasyon swivi chak semèn toujou nesesè pou kontwole chanjman nan kondisyon an epi ajiste plan tretman an alè. Rechit ka rive espontaneman pandan diminisyon dòz glikokortikoyid la oswa apre yon remisyon, epi li ka prezante kòm yon sèl sentòm oswa yon lezyon ògàn lokal, kidonk pasyan yo bezwen siveyans alontèm ak konplè.